人手手功能康複治療分期

手外傷後功能康複一般按下列階段進行：
(1)術前期（qī）
擇期手術前的康（kāng）複治療，為手術及術後康複（fù）創造較好條件。
　　術前康複主要目的是進行關節（jiē）活動範圍練習及肌力（lì）練習，疤痕及粘連組織的部分鬆解，盡可能糾正已存（cún）在的關節攣縮及肌肉萎縮，以免術後功（gōng）能康複更加困難（nán）。此外，術前（qián）的功能鍛煉也為術後早期康複提（tí）供方便。
(2)術後早期（qī）
　　相當於術後至肌肉、肌腱、神經、骨骼等重要組（zǔ）織愈合的一段時間。此期常進（jìn）行必要的外固定。於術後第2、3天盡（jìn）早開（kāi）始康複治療，能預防因（yīn）手術與術後（hòu）固定引（yǐn）起的關節肌肉功能障礙。此期康複治療目的：
1)  消除水腫（zhǒng）：手外傷（shāng）後局部（bù）常持續水腫，如不及時消除，將引起纖維沉積，導致組織粘連以及關（guān）節囊與韌帶攣縮，加重關節功（gōng）能障（zhàng）礙。

常用的（de）消（xiāo）腫療法有

①抬高（gāo）患肢。

②腫脹區及（jí）其近端肌肉進行（háng）節律性的動（dòng）力性或靜力性收縮及放鬆，對周圍的（de）靜脈及淋巴管進（jìn）行交（jiāo）替的擠壓與放鬆，利用“肌肉泵”的（de）作用，促（cù）進靜脈、淋巴回流。新近縫（féng）合的肌肉肌腱保持靜止。

③理療：用紅外線、微波、超短（duǎn）波、音頻等療法加強局部血液循環，增強血管壁（bì）通透性（xìng），加速滲液吸收。

④其他療法：如（rú）情況允許，可作按摩，手套狀氣囊交（jiāo）替加壓與減壓，用彈性橡皮帶反複進行自遠端至近端的依次纏繞加壓等治療。
2)  防止鄰近關節的活動度（dù）障礙：患肢未被製動的所（suǒ）有關節應一日數次以主動、助力或被動的方式作大幅度的關節（jiē）運動。
3)  防（fáng）止肌肉萎縮：除新縫合的肌肉、肌腱必須保（bǎo）持靜止外，患肢其餘所有肌肉應盡早開始作等（děng）長或等張肌肉練習，可能時進行適當的抗阻練習。存在周圍神經損傷時早期（qī）開始癱瘓肌肉（ròu）的電刺激（jī）。
4)  盡早起床活（huó）動，必須臥床時作床上保健操。
(3)術後中期（qī）
從術後組織愈合、外固定去除開始，至手功能基本恢複或不能進一（yī）步恢複（fù）時為止為術後中期。此（cǐ）時期內應進行係（xì）統的關節活動度練習、肌力練習、作業療法和理療，並使用必要的支具，使手功能獲得的恢（huī）複。這一時期可能持續（xù）幾個月。
(4)術後後（hòu）期
術後後期相（xiàng）當康複治療的（de）鞏固（gù）期。此時手功能已獲較好（hǎo）恢複，但需繼續進行必要的功能鍛（duàn）煉，以防止功能再次減退，並作適當的健身運動。
如需要再次手（shǒu）術，則術後各期康（kāng）複重複依次進行。

手功能康複療（liáo）法

手外傷時常用的功能康複療法很多，現將較主要療法（fǎ）分述如下：
1、運動療法
運動療法是利用功能鍛煉，通（tōng）過促進功能恢複或功（gōng）能代償途徑來（lái）促進機體康複（fù）的方法。對（duì）手外傷而（ér）言，基本（běn）康複內容包（bāo）括關節活動度練習、肌肉功能（néng）練習、感覺訓練等。
(1)  關節活動度練習
關節活動度受限是需要解決的（de）首要（yào）問題。
除了少數因關節端變形或骨融合引（yǐn）起的（de）骨性（xìng）關節強（qiáng）直需行關節假體置換、關節成形等手術矯治外（wài），大多數（shù）關節活動度障礙是由於關節囊（náng）、關節韌帶攣（luán）縮，或關節內（nèi）、外瘢痕粘連引起（qǐ），稱為纖維性關節攣縮或強直。其處理方法通常是：

①關節活動度練習，即用主（zhǔ）動或被動運（yùn）動，或兩（liǎng）者結合的助（zhù）力（lì）運動，逐步牽（qiān）伸攣縮粘連的纖維組織，逐步地恢複關節活動範圍。

②麻醉後施行（háng）手法，即一次撕斷攣縮或粘連的纖維組織，以（yǐ）期迅速恢複關節（jiē）活動度（dù）。此（cǐ）法容易損傷已因廢（fèi）用而削（xuē）弱的骨骼（gé）及韌帶組織，引起骨折、韌帶撕裂、關節軟骨損傷或骨化性肌炎等並（bìng）發症，宜避免使用。

③因牢固的關節攣縮及（jí）粘連，關節活動練習不能收效時，行關節鬆解手術，術後早期開始（shǐ）關節活動度練習。
關節囊、關節（jiē）韌帶及瘢痕組（zǔ）織主（zhǔ）要由膠原纖維構成。膠原（yuán）纖維如處在鬆弛情況下長期缺（quē）乏外力牽伸，則纖維之間互相粘連，使其組織（zhī）致密化並固定於（yú）縮短的長度，限製關節活動，即發生（shēng）廢用性關節攣縮。在關節內外瘢痕粘連形成過程中（zhōng），如經常有外力牽伸則（zé）可形成較長但較（jiào）疏（shū）鬆（sōng）的粘連組織，對關節活動影響較小，也易於進一步牽伸。如（rú）在製動下（xià）缺乏外力牽伸，則可形成較短較致密的粘連組織，對關節活動範圍造成較嚴重影響。故（gù）防止纖維性關節攣縮，應盡早進行關節活動，以防止廢用性攣（luán）縮及形成短而致密的瘢痕粘（zhān）連。例如（rú）關節內骨折內固定後，或（huò）閉合複位2~3周後，作緩慢、溫和的助力或被動運動，可與必要的（de）外固定交替進行。

1.連（lián）續被動運動(CPM)主要用於防治製動引（yǐn）起的（de）關節攣縮以及（jí）用於關（guān）節內損傷或（huò）炎症引起的關節粘連， 促進關節軟骨（gǔ）、韌帶和肌腱（jiàn）的修複，並可促進消腫（zhǒng）。常用於關節（jiē）內或幹骺端骨折複位穩定時（shí）或切開（kāi）複位內固定術、關節成形術、關節鬆解術、關節假體置換術、關節（jiē）韌（rèn）帶重建及滑膜切除等術後，也可用於創傷（shāng）性、退行性及類風濕性關節炎以及化膿性關節炎引流術後等。關節（jiē）活動幅度（dù）、運動速度和持續（xù）時間可酌情設定。一般活動幅度從無痛的活動範圍開始，酌情逐步（bù）擴大；運動速度一般選擇每分鍾1個周期，早期可更慢；運動連續時間每日1次2~8h，或每日次1~2 h。

2．關（guān）節功（gōng）能牽引 關節攣縮或粘連已經形成者（zhě）需通（tōng）過關節活動度練習，逐步牽伸攣縮及粘連的纖維組織來恢複關節活動（dòng）範圍。纖維組織（zhī）是一種粘彈性材（cái）料，在適度的外力牽伸下發生延長。其中大部分為（wéi）一時性的彈性延長，在外（wài）力去除後將回縮；一小部分為（wéi）持久性的塑性延長，是關節活（huó）動度改善的基礎。纖維組織在牽伸力量（liàng）較大、持續（xù）時間較長以及組織溫度較高時（shí）作牽伸（shēn）可（kě）獲（huò）得較大的塑性延長。故無論用主動（dòng）、被動運動或助力運動進行關（guān）節活（huó）動（dòng）度練習，均需要用一（yī）定的力量，持續較長時間，或多次反（fǎn）複進行，可（kě）獲較好效果，在熱療後或溫水浴中進行也可獲較好效果（guǒ）。但（dàn）是用力過大，引起明顯疼痛提示有組織（zhī）損傷（shāng），可能引起修複反（fǎn）應，增（zēng）加瘢痕形成。同時疼痛引起保護性肌（jī）痙攣（luán），保護纖維組織免受牽伸（shēn），治療反而不能起效。故操作時用力程度應考慮患者局（jú）部（bù）感覺，以有一定的緊張、酸脹感覺，不引起明顯疼痛及肌痙攣為宜。關節活（huó）動度練習時依每一關節所有受限的活動（dòng）方向依（yī）次進行（háng）主動、助力或被動（dòng）運（yùn）動，可由治療師或患者（zhě）的健肢進（jìn）行被動運動或施（shī）加助力。

纖維組織在受（shòu）牽拉後延長，如（rú）牽伸（shēn）力維持不去，可克服組（zǔ）織內部阻（zǔ）力，使組（zǔ）織產生蠕變而獲得（dé）更多的（de）塑（sù）性延長。根據這一原理，範振華教授設計了一種關節功能牽引法，以矯治較牢固的關節攣縮和粘連。該法是將關節近（jìn）端肢（zhī）體用支架或特製牽引器（qì）作穩妥固定，以（yǐ）便肌肉充（chōng）分放鬆，於其遠端（duān）肢（zhī）體上按需要方向施加（jiā）持續的被動牽引力。牽引力的大小以引起關節緊張或酸（suān）脹感覺，不引起明顯疼痛及肌痙攣為度。時間（jiān）以10~20min為宜。各關節、各方向可依次進行牽引。根據提高組織溫度可提高組織可塑性， 可強牽伸效果，在作（zuò）關節功能牽（qiān）引時，配合紅外線或其他熱療，可使（shǐ）關節活動度的進步明顯加速。但加熱需與牽引（yǐn）同進進行，牽引後再加熱或冷卻（què）後再牽引，都不能使牽引效果有所（suǒ）提高（gāo）。
(2)  肌肉功能練習
除肌肉直接（jiē）受損或其神經支配受損外，創傷後製動及鄰近關節停止運動可迅速引起廢用性肌萎縮。有報（bào）道正常止肢長臂石膏（gāo）固定（dìng）30d，其握力下降44%。肢體製動時肌肉（ròu）停止收（shōu）縮，反射引起的肌收縮大大減少（shǎo），神經的向心（xīn）及遠心動相應減少，神經軸（zhóu）索流減慢，都可影響肌肉代謝，引起肌肉萎縮。在製動早期，肌肉內一些酶蛋白由於其轉換率高於收縮蛋白，其含量（liàng）下降更快，酶活性的迅速下降使（shǐ）肌（jī）萎縮高速進行；以後酶活性達到穩定或趨向回升，肌（jī）肉萎縮的進展也逐（zhú）漸減緩。

肌肉功能訓練

除肌肉（ròu）直接受損或其神經支（zhī）配受損外，創傷後製動及（jí）臨近關節停止運動可迅速引起廢用性肌肉萎（wěi）縮。肢（zhī）體製動（dòng）使（shǐ）肌肉停止收（shōu）縮，反射引起的（de）肌肉收縮大大減（jiǎn）少，神經電活動減（jiǎn）少，引起（qǐ）肌肉萎縮。

早期預防萎縮*重要。肌肉廢用性萎縮（suō）一般是可逆的，但長期嚴重（chóng）的肌萎縮（suō）時肌肉有變性，肌肉纖維（wéi）化不可（kě）逆轉（zhuǎn），*在正中神經（jīng）及尺神經損（sǔn）傷後，手內部肌通常不能恢複（fù），成為當今的難題。

如肌肉（ròu）收縮引起明顯疼痛，可反射地抑製脊髓前角（jiǎo）細胞，使肌肉經常處（chù）於放鬆狀態（tài），加速其廢（fèi）用性萎縮。存在關節內炎症或（huò）損傷時，來（lái）自關節內，外感受器的損害性向（xiàng）心（xīn）衝動也可反射性地抑製關節周圍肌肉，加劇（jù）其萎縮，此現象也稱關節源性肌萎縮，故（gù）積很地消除關節症狀，也是防治肌萎縮的重要環節。

預防肌肉萎縮（suō）的主要措施是在不影響（xiǎng）創傷愈合的前提下，盡量不停止肌肉活動或盡早恢複肌肉的主動運動。任何被動的療（liáo）法都未被證實有確切（qiē）的效果（guǒ）。主動運動引（yǐn）起肌肉內能源物質、收縮蛋白及酶蛋白的消耗，肌肉收縮能力隨（suí）之（zhī）下降，是肌肉疲勞的（de）重要原因。在隨後的休息中物質消耗獲得補充，收縮功能也隨之恢複。在物質和功能的（de）恢複達到運動（dòng）前水平後，還可繼續上升，超（chāo）過原有水（shuǐ）平，此現象稱為超（chāo）量恢（huī）複，然後又漸回到原有水平。如下一次運動訓練在超量恢複（fù）期間進行，肌肉內物質增加和（hé）收縮力增強可逐步積累，使肌肉的形態和功能得到逐步發展。

肌內收縮通常分等張收（shōu）縮和等長收縮兩種方式，用來防治肌肉萎縮。近年來又有利用專門器械進行的等速練習。

1)等張練習（xí）：用等張收縮（suō）的（de）方式進行練習稱等張練習。肌肉收（shōu）縮時（shí）克服阻力進行自由的縮短，帶動關節遠端肢體作大幅度運動（dòng），此時肌肉（ròu）內張力取決（jué）於所（suǒ）受外加阻力的大小，在收縮過（guò）程中大致恒定，故稱等張收（shōu）縮（suō）。由於伴有大（dà）幅度關節運（yùn）動，故（gù）又稱動力（lì）性練習。阻力增（zēng）大時，可以募集更多運動單元（yuán）投入工作，產生更大（dà）的張力，這種大阻力的練習迅速引起肌肉疲勞，但可取得（dé）較好的增強肌力及增加肌肉體積的效果。

(2)等長練習：用等長收縮的方式進行肌肉練（liàn）習稱等長練習（xí），由於不引（yǐn）起明顯（xiǎn）的關節（jiē）運（yùn）動，故也稱靜力（lì）性練習。等長練習操作方便，可在肢體被固定、關節活動度嚴重受限或存在關節傷病（bìng）不宜進行關節運動時進行（háng），以及時防治肌肉萎縮，使用廣泛（fàn）。其缺點是被認為主（zhǔ）要增加靜態（tài）肌力，對改善（shàn）肌（jī）肉運動的準確性和協調性無明（míng）顯幫助，同時可能有角度特異性，即隻對增強練習角度附近20度~30度範圍的肌力有（yǒu）效。

1953年Hettingert和Muller報道作一次持續（xù）6S的、強度為收縮2/3以上的等長練習，即可顯著地增強肌力。以後不少研究主張增（zēng）加運動次數及負荷，如有人報道作20次6S的等（děng）長（zhǎng）練習效果優於3次6S的練習。近來更有人提出“tens法則（zé）”，即主動收縮10S，休（xiū）息10S，重複10次為一（yī）組練習，每次訓練作10組練習。尚無公（gōng）認的規範化方案（àn）。
為了克服等長（zhǎng）練習的角度特異性，近來有人提出多點等長練習(multi-angle isometric exercise，MIE)，即在條件許可時，在現有關節可範圍中每隔20度~30度（dù）作一（yī）組（zǔ）等長練習，以全麵（miàn）增強肌力。

3)等速練習：等速練習(isokinetic exercse)由Hislope及Perrine於1976年首先報道，現已在體育（yù）訓練及運動療法中推廣應用。用專門的等速練習器進（jìn）行。運動時肢休推動練習器的杠杆繞（rào）與（yǔ）關節運動軸心相一致的機（jī）械軸心運動。此機（jī）械軸的旋轉速度預先（xiān）設定，設定後不能被超過。肢體起動達（dá）到設定速度後運動隻（zhī）能以等速進行（háng），故稱（chēng）等速運動。肌肉收縮（suō）所產生的運動力矩同儀器產（chǎn）生（shēng）同樣大（dà）小（xiǎo）的（de）阻力（lì）矩加以抗衡。等帶練習屬動力性練習，其主要特點是由儀器產生的阻力子隨時隨（suí）地與肌肉力量相匹配，使整個運動幅度中的每一（yī）個段落都（dōu）能（néng）承受預期的適宜阻力，以達到較理想的磨練效果。一般儀器適用於往複運動，可同時對一組（zǔ）拮抗肌進行（háng）訓練，使其平衡發展。此外（wài）肌肉疲（pí）勞致肌力下降時，阻力也隨之下降，肌（jī）肉停止收縮時阻力即消失（shī），不易引起肌肉過度疲勞或拉傷，故較安全。
當設（shè）定的運動速度較低時，如為每秒60度~120度，收縮產生的肌肉力矩較大，有利（lì）於發展肌力（lì）；設定的運動速度較高（gāo）時，如為每（měi）秒180度~300度（dù），產生較低的（de）力矩，但可多次（cì）重複進行，有利於增強肌肉耐力（lì）。
當關節活動度受限，或運動至一（yī）定角度引發關節疼痛時，可將等速練習幅度設定在合適的弧度內進行，稱（chēng）為短弧（hú）等速（sù）練習(short arc isokinetic exercise)。

4)  手內肌肌（jī）力練習：適用器械及抗（kàng）阻練習方法很少，範振華教授設計一組皮球及橡皮筋網練習方法可對指屈、伸肌進行訓練，也可對所有（yǒu）手內部肌進行訓練（liàn）。其方法見下圖。練（liàn）習（xí）時（shí）應按肌力練習的原則，盡量用力捏皮球或挑動橡皮筋網，維持數秒（miǎo），然後放鬆。要求肌肉經10~20次（cì）收縮即感到肌肉疲勞時（shí）為完成一次練習。各種動作依次進行，每日練習1次。
作業治療：是將腦力和體力綜合運用於日常生活活動、遊（yóu）戲、運動和手工藝等活動中，針對（duì）手功能障礙進行治療方法。大致分為生活自理能力、創造價值（zhí）的職業工作能力和消遣娛樂活動的（de）能力。
作（zuò）業療（liáo）法主要進（jìn）行下列素質的訓練：
運動技能素質：肌力、耐力、關節活動範圍，調（diào）節肌張力，改善運動的協調性和穩定性，學習粗大（dà）動作及精細動作技巧。
感覺技能素質：進（jìn）行視覺（jiào）、聽覺、觸覺、本體感覺、實體覺、平衡覺訓練。
智能（néng）素質：包括理解力、記憶力、集中注意力、判（pàn）斷（duàn）能力、推理能力、創造力、想象力、組織安排能力等。
心理素質：包（bāo）括獨立不依賴；積很性（xìng）和主動性；順應性（xìng）；現實性（xìng）；自製力及自尊心（xīn）。
社交素質：有集體精神、合群性、合（hé）作共事精神等。
(3)  感覺訓練
對感覺減退的患者，一般認為有可能通過（guò）係統的感覺訓練促進其恢複，感覺訓練可結合（hé）於運動（dòng）療法或作業療法（fǎ）中進行。方法舉例如下：
1)  令（lìng）患（huàn）者閉眼，治療（liáo）師用（yòng）不同硬度的物件觸壓患手，令患者感知（zhī），然後睜眼核對之，反複進行多次。感覺（jiào）有進步時減輕（qīng）觸壓力度。
2)  用盛有冰水或溫水的試管接觸皮膚，令區分（fèn）之。感覺有進步時縮小試管內與皮（pí）膚溫度差的（de）。

手外傷

手外（wài）傷後應及時（shí）而積很地進（jìn）行處理，以恢複手的功能，否則將造成殘廢。
　　手的解剖（pōu）結構（gòu）複（fù）雜，重（chóng）要組織既多又小，排列又比較緊密，所以常見（jiàn）幾種組織同時（shí）受傷。
　　治療手外傷的（de）目的，主要是恢複手的功能。手的主要（yào）功能是捏和提。例如執筆寫字，主要是捏的動作；持鋤種地和持螂（láng）頭捶擊，主要是握的動作。
　　要恢複（fù）手的（de）功能，主要應修複好下述受傷組織（zhī）--皮膚、肌腱、神經、骨與關節。
　　手外傷的處理原則（zé）：
　①手外傷可能有其（qí）他重要髒器的損傷，應（yīng）首（shǒu）先搶救患（huàn）者的（de）生命。但同時要注意（yì）手外傷的處理。
　②必須對傷員進行全麵的病史分（fèn）析，認真（zhēn）檢查傷情，確定治療方案（àn）。
　③消滅創麵，防治感染，修複重要的（de）組織，保留手指的適當長度，早期活動傷手和在勞動中逐步使用傷手（shǒu），是恢複傷手功能的關鍵。
　　甲下血腫 指端受擠壓傷後。組織（zhī）內出血（xuè）積聚於甲下時，稱甲下血腫。甲下血腫呈青紫（zǐ）色或（huò）紫紅色（sè），嚴（yán）重時指甲（jiǎ）可浮起。甲下血腫往往合並末節指骨骨折，手指（zhǐ）末端腫脹；疼痛劇烈，甚至影響睡（shuì）眠（mián）。甲下積血需及時清除，以防日後（hòu）發炎。清（qīng）除的（de）方法很簡單，用碘酒、酒精等消毒指甲後，用一根燒紅的鋼（gāng）絲或拉直的回（huí）形（xíng）針，在血腫（zhǒng）部位的（de）指甲上（shàng）燙一個或幾個洞，血即流出，疼痛立即減輕，再用呋喃西林紗布條之類的敷料包紮即可。一般不應拔除（chú）指甲，若指甲即將脫落則可（kě）予（yǔ）以拔（bá）除。
　　手部皮膚損傷 手外傷（shāng）時常見的是皮膚損傷（shāng）。處理好皮膚損傷，不（bú）僅可以縮短療程，減少（shǎo）痛苦，而且可以避免感（gǎn）染，減少殘廢，為修（xiū）複手部其他組（zǔ）織（zhī）的損傷創造條（tiáo）件。
　　皮膚損傷的類型很多（duō），短而淺的皮膚傷口，隻要清洗後用紅汞或碘酒消毒後包紮即（jí）可。其他傷口，均需（xū）去醫院進行徹底清創（chuàng）和覆蓋創麵，以爭取傷口早日愈合。術後用消毒紗（shā）布分指包紮（zhā）傷口，以利手指活動。植皮的傷口，需將傷（shāng）指及腕部（bù）固定2～3周。術（shù）後抬高患肢，以減少手部腫脹．術後10～14天拆線。早期活動傷指及健指。
　　手部肌腱損傷 每個手指都有伸肌腱和屈肌腱，所以手指能夠作屈伸動作。在指背和手（shǒu）背的（de）肌腱（jiàn）稱伸肌腱，能使手指伸直；在手指掌麵（miàn）和手掌內的肌腱稱屈肌腱，能使手指屈曲。
　　手（shǒu）肌腱傷斷後，手指即不能（néng）伸（shēn）直；屈肌腱傷斷後，手指即不（bú）能屈曲。多根屈肌腱（jiàn）傷斷後，手（shǒu）指不（bú）能握拳。
　　肌腱（jiàn）傷斷後一般都需縫接可在傷後清（qīng）創時立即縫接，但有時（shí）傷口汙染嚴（yán）重時可先將皮膚傷口縫好，待傷口愈合3個月後再作縫接（jiē）有（yǒu）些（xiē）肌腱缺損或屈肌腱傷斷部位在手指時（shí），需要（yào）行肌腱移（yí）植，即將他處的肌腱，例（lì）如掌（zhǎng）長肌腱或趾伸（shēn）肌腱取下一段，分別與（yǔ）傷斷的肌腱縫接（jiē）。肌腱縫接後，需將手指和腕關節固定。一般說來，屈肌腱（jiàn）傷斷縫接後固定在屈曲位。伸肌腱傷斷縫接後固定在伸直位。固定時間需三周，到時拆除固（gù）定，自行屈伸手指，以鍛煉手（shǒu）指的功能，再（zài）過一周後，可（kě）增加被（bèi）動運（yùn）動，但動作要輕柔，以免拉斷修複好的肌腱。同時可輔以物理療法、體育療（liáo）法和使患手（shǒu）參加適（shì）當的勞動。約（yuē）半年後，手指活動即能達到理想的效果。
　　但是（shì），肌腱傷斷修複後，很容易與它的周圍組織發生粘著，即所謂肌腱粘連．有了這種粘連，手（shǒu）指屈伸即受到障礙（ài），嚴重者手指仍不能屈伸，並且（qiě）需要（yào）手術（shù）分離，肌腱粘連分（fèn）離（lí）術後48小時即應（yīng）積很進行主動屈伸鍛（duàn）煉。每天訓練時間要堅持在八小時（shí）以上（shàng），要一個一個手指，一個一個關節進行鍛煉（liàn）。隻有經過這樣"苦練"，才（cái）能取（qǔ）得良好的效果。
　　手部骨和關節損傷（shāng） 手（shǒu）部的（de）骨折和（hé）脫位（wèi）比較多見。受（shòu）傷後如果處理不當，對手的功能將產生嚴重影響，甚至殘廢。
　　手部的骨折或脫位常同時有數根骨頭折斷或伴有其他組織的損傷。因此，在處理骨（gǔ）折或脫位的同時，必須處理好其他組（zǔ）織的損傷。開放性骨折必須在徹底清創後，縫合傷口，改變成為（wéi）閉合性骨（gǔ）拆，並爭取不使傷口感染。
　　對於骨（gǔ）折或脫位的處理，首先要（yào）求準確複位，力求完全（解（jiě）剖）複位，避免有（yǒu）角度、旋轉成重迭等畸形。發生（shēng）這種畸形時，不僅影響患指的屈伸，而且影響鄰指的功能。
　　閉合性骨折應多采用閉合（hé）複位；開放性骨折（shé）應多采用細不鏽鋼針內固定，以利早（zǎo）期活動患指。
　　骨折或脫位整複後，必須將手固定於功能位（wèi）置。這種位置可使有關肌（jī）肉力量處於平衡狀態（tài），有利於骨折的複位（wèi）和固定，萬一發生（shēng）運動障礙時，仍能（néng）保留手的一定功能。切勿將手指固定於伸直位。固定範圍除患指外，健指應保（bǎo）留自由活動，以（yǐ）防關節僵硬。
　　手部骨折愈合（hé）較（jiào）快，一般說來，掌骨固定4周，指骨固定6周，關節脫（tuō）位固定3周，即可去除外固（gù）定，開始（shǐ）功（gōng）能訓練。
　　手指（zhǐ）截斷（duàn）傷是嚴重的手外傷，有（yǒu）的手（shǒu）指已經截斷，有的雖未完全斷離，但遠側（cè）斷段已失去存活條件，如何處理這種複雜的傷情，應根（gēn）據具體情況而定。有些截斷的手指能夠再接的，應當努力爭取接起（qǐ）來（詳見"斷（duàn）肢再植"節）；不能再接的斷指，必須將（jiāng）殘端妥善處理，否（fǒu）則將因殘端發生疼痛或殘指過短而影響手的功能。對多數斷指病例（lì）來說，傷後殘端疼痛是正常現象，這是神經創傷後反應，一般經過（guò）3～6個月會漸漸緩解。對於6個月以後仍不緩解的殘端痛，應尋找原因，進行治療。
　　一（yī）個理想（xiǎng）的斷指殘端，必須具有豐滿的（de）軟（ruǎn）組織（zhī），無觸痛和外觀成半圓形，就（jiù）象正常（cháng）的手指指（zhǐ）端那樣。要做到這樣，醫生應（yīng）做好手術，並應（yīng）保留適當（dāng）的殘指長度，*是拇指，在手指中多個手指斷傷時更是重要（yào）。一般來說，手指本（běn）節缺失而有一（yī）個好的殘端時（shí），對手的功能影響不大，如果中節也缺失，影響較大，此時應采用植皮的方法，以保留其長度。

手的解（jiě）剖（pōu）生理特點（diǎn）

人類雙手能作複雜而靈（líng）巧的捏、握 、抓、夾、提等動作，有（yǒu）很其（qí）精細的感覺。手（shǒu）的這些複雜功（gōng）能與其解剖結構有密切（qiē）關係。
　　一、皮膚
　　手的掌麵皮膚有較厚（hòu）的角化層，皮下有較（jiào）厚的脂肪墊，有許多垂直的纖維小梁，將皮膚與掌腱（jiàn）膜，腱鞘及指骨骨膜相連，使牚側皮膚不易（yì）滑動（dòng），有利於捏、握動作。但在皮膚缺損時，則不（bú）易直接縫合，常需植皮或皮瓣轉移覆蓋創麵。手（shǒu）指末節皮膚的乳頭層內，有十分豐富的感覺神經末梢及感受器，感覺十分靈敏。兩點區別試驗可（kě）達3～5mm距離（lí）（圖3-80），有良好（hǎo）的實體感覺，僅用手觸膜，可以識別物體的（de）形狀，軟硬度及光滑與否。手部（bù）皮膚紋理明顯，在掌部及指間關節相對處，有恒定的皮紋，它們是手部切口的重要標記（jì），切口要與皮紋平行，以防止疤痕攣（luán）縮。
　　手的背部皮膚較薄，皮下脂肪少，僅有一層疏鬆的蜂窩組織，有較大的移動性。伸指時，手背皮膚可以捏住提起，但握（wò）拳時，皮膚拉緊，在掌指關節背（bèi）麵因張力增加而局部變白。因此，手背的皮膚缺損時也應象手掌一樣植（zhí）皮或皮瓣覆蓋，而不應勉（miǎn）強縫合（hé），影響手指屈曲。
　　手指和手掌（zhǎng）的靜脈及淋巴管經（jīng）手（shǒu）背回流，因此，手掌（zhǎng）炎症時手背腫脹明顯。
　　二、肌腱
　　（一）屈肌腱（jiàn） 指深（shēn）、淺屈肌分別（bié）附著於遠節及中節指骨基底部，分別屈曲遠側指間關節及近側（cè）指間關（guān）節，在接（jiē）近肌腱附著處（chù），有三角形的膜狀組織，連結於肌腱與骨膜（mó），為短腱紐（niǔ）。在近節指骨處有帶形膜狀（zhuàng）組織與肌腱（jiàn）相連，為長腱紐。它們是腱鞘滑膜髒層、壁層交接部分。腱（jiàn）紐內有營養肌腱的血管（圖3-82）。手指屈（qū）曲時（shí），深腱與淺腱收縮幅度不一致，它們之間有0.5～0.75厘米的相對滑動，深、淺（qiǎn）肌腱有粘連時，相對滑動喪失，影響手指屈（qū）伸功能。從掌骨頭到中節指骨，屈肌腱被包圍在纖維骨管內，該管叫腱鞘。起滑車作用，其中（zhōng）掌骨頭、近節指骨中部、中節（jiē）指骨中部的腱鞘明顯增厚，稱腱鞘的滑車（圖3-83）。這些滑車損傷後，屈指時（shí）肌腱會離開指骨，形成“弓弦狀”而（ér）不能充分屈指。掌部指深屈（qū）肌（jī）腱的橈側是（shì）手蚓（yǐn）狀肌的起點，所以，手指肌腱斷裂時，深腱因蚓（yǐn）狀肌的牽拉而仍在手掌內。拇長屈肌（jī）止（zhǐ）於拇指遠節指骨（gǔ）基部，拇指內亦有（yǒu）腱鞘（qiào），因為（wéi）它與指淺（qiǎn）屈肌都沒有（yǒu）蚓狀肌牽拉，斷裂（liè）後，近端常回縮到腕部甚至（zhì）前臂內（nèi）。
  （二（èr））伸肌腱 手背的伸肌腱僅被皮膚（fū）及一層疏鬆網狀組織覆（fù）蓋，肌腱外有腱旁膜，有較好的循環。示指（zhǐ）及小指各有（yǒu）一條固有伸肌腱，均位於指總伸肌腱的尺側。在牚指關節背麵，肌（jī）腱擴展成膜狀，稱為腱帽。兩側接受來自骨間肌（橈側還有蚓狀肌（jī））的纖維，腱帽（mào）有（yǒu）保持伸肌腱不向兩側脫位的（de）作用。緊靠掌指關（guān）節的遠側，從腱（jiàn）帽的深麵分出一些纖維止於近節指骨的基部。在近節（jiē）指骨，伸腱分成三股繼續向前，即中央束（shù）和兩（liǎng）條側束。中央束止於中節指骨基部及關節囊，骨間肌、蚓狀（zhuàng）肌參與構成中央束及兩側束，所以手內肌能伸（shēn）指間關節。側束有纖維與中央束聯係，使手指屈曲時兩條側束不會向（xiàng）牚側滑脫，在中節指骨中遠側，兩條側束逐漸匯世一條，止於遠節指骨基部及關（guān）節囊（náng），兩束（shù）間有橫向纖（xiān）維相連。手指（zhǐ）部的（de）伸腱很薄，與指（zhǐ）骨骨膜僅隔一層疏鬆網狀組織，長（zhǎng）期固定、炎症、水腫等都容易造成（chéng）粘（zhān）連，妨礙手指活動。
　　拇指有拇長伸肌（jī）及拇短伸肌，分別附著於遠節指骨及近（jìn）節指骨的基部，分別伸拇（mǔ）指指（zhǐ）間關節及牚指關節。
　　   （三）手內肌 包括骨間肌、蚓狀（zhuàng）肌及大、小魚際肌。掌側骨間肌使手指內收，背側骨間肌使手（shǒu）指外展。骨間肌與蚓狀肌協同能屈曲牚指關節，伸展指（zhǐ）間關（guān）節。大魚際包括（由（yóu）淺入深）拇短展肌、拇短屈肌、拇指對牚肌及拇內收肌。小魚際（jì）肌包（bāo）括掌短肌、小指外展肌、小指短屈肌及（jí）小指對牚肌。
　　   （四（sì））腕管與（yǔ）腕橫韌帶 腕骨在掌部（bù）形（xíng）成一條深溝，腕橫韌帶橫跨其上。韌帶（dài）的尺側附著（zhe）於豆狀骨及鉤狀骨（gǔ）的（de）鉤部，橈側（cè）附（fù）著於大多（duō）角骨脊和舟（zhōu）骨結節（jiē），形成一個骨性纖維管道，叫腕管。管內有拇長屈肌（jī）腱、指深、淺屈肌腱及正中神經通過。正常時屈肌腱有薄的滑膜包繞，正中神經在管的淺層（céng）偏橈側，緊（jǐn）貼韌帶，有纖維脂肪樣組織與肌腱相隔，若腕管內因滑膜水（shuǐ）腫、增生等而壓力增高，正（zhèng）中神經易受韌帶壓迫而產生症狀，稱為腕管綜合征。
　　三、血管（guǎn）
　　手（shǒu）部供血主要來自橈動脈、尺動脈及掌側骨間動脈（圖3-85）。尺動脈終支（zhī）與橈動脈淺支構成掌淺弓，位於掌腱膜下、屈肌（jī）腱淺麵（miàn）。相繼發出指總動脈及指固有動脈，是手指的主要供血來源。橈（ráo）動脈終（zhōng）支從手背動脈穿過1、2掌骨（gǔ）間隙，進入手掌與尺動脈掌（zhǎng）深（shēn）支形成掌深弓，位於屈肌腱下，骨（gǔ）間肌淺麵，發出細小掌心動脈與指總動脈吻（wěn）合，參（cān）與（yǔ）手指供血。深、淺弓之間通過終末分支及牚心動脈等而相互交通。橈動脈穿過掌骨間隙後，發出拇主要動脈，供應拇指，示指的橈側指（zhǐ）動脈（mò）常由拇主要動脈發出。橈動脈在進入掌骨（gǔ）間隙前，發出（chū）第一掌骨（gǔ）背動脈共同供應虎口及示指背麵皮膚，是示指背側以瓣的軸心動脈。橈動脈在腕背部發出腕背（bèi）支，與尺動脈腕背支及掌側骨間動脈背側支（zhī）組成（chéng）腕背側動脈網，發出掌背動脈，供手指（zhǐ）背（bèi）側循環。
　　手（shǒu）部（bù）的靜脈分深淺兩層。手掌的深靜（jìng）脈多與動（dòng）脈伴行，回流至（zhì）尺、橈靜脈或手背靜脈（mò）網（wǎng）。手的淺靜脈在背側，遠較（jiào）深靜（jìng）脈重要，*後回流至頭靜脈及貴要靜脈，是斷指再（zài）植或拇（mǔ）（手）指再造（zào）的主要血液回流通道。
　　四、神經
　　手部主要由正中神（shén）經及尺神經支配，橈神經僅支配（pèi）部分手背感覺。
　　正中（zhōng）神經在腕上發出一掌皮支，支配手掌橈側（cè）及大（dà）魚際部感覺（jiào），主（zhǔ）幹在（zài）掌長肌深麵進入腕管，剛出腕橫韌帶就（jiù）分出（chū）大魚際肌支（zhī），支配在魚際諸肌（拇內收肌除外（wài），拇短屈肌深頭偶爾由尺神經支配）。正中神經出腕管後，相繼發出感覺支配橈側三個半手指。
　　尺（chǐ）神經在腕上分出（chū）一感覺支到手背，支配（pèi）背麵尺側兩個半手指。主幹在豆狀骨的橈側進入（rù）尺神經（jīng）管。在管內分成淺支和深支。淺支靠（kào）橈側，主（zhǔ）要（yào）是感覺支，支配掌短肌、手掌尺（chǐ）側及尺側一個半手指的感覺。深支是運動支，與尺（chǐ）動（dòng）脈（mò）伴行，穿過小魚際進入 手（shǒu）掌，在（zài）屈指肌腱的（de）深麵，骨間肌的淺麵與掌深弓（gōng）伴行，沿途發出肌支，支配小魚際（jì）肌、骨間肌及3、4蚓狀肌（jī），*後支配（pèi）拇內（nèi）收肌（jī），偶爾支配（pèi）拇短屈肌的深頭。在（zài）腕部尺神（shén）經幹內，深淺支有5～6厘米的自（zì）然分束，在腕部吻（wěn）合神（shén）經時，可按（àn）自然分束，分別吻合感（gǎn）覺、運動支。
　　手部感覺的神經支配有較多（duō）變異。拇指掌指關節背側及大魚際一部分偶可由肌皮神經終支支配（pèi）。
　　五、骨關節及韌帶
　　橈腕關節由（yóu）橈骨、舟狀骨、月狀肌及三角軟骨盤構成，尺骨不直接參（cān）加，橈腕（wàn）關節是（shì）個球（qiú）窩關節，能作多軸向運動。
　　腕（wàn）掌關節中以拇指的比較重要，由大多角骨與第一掌骨基部構成，是鞍形關節（jiē），關節囊較（jiào）鬆弛，可作拇指（zhǐ）屈（qū）、伸、內收和外展，是拇指對掌一外（wài）展運（yùn）動的主要關節。
　　掌指關節由掌骨頭與近（jìn）節指骨基部構成。拇（mǔ）指的掌骨頭較扁平，動度不及其它掌指關節大。每個掌指關節由側（cè）副韌帶及掌側韌帶加強（qiáng）。兩側的（de）側副韌帶由（yóu）近背側斜向遠掌側走行。關節屈指曲時韌帶繃緊，關（guān）節較穩定，伸直時韌帶鬆弛。伸（shēn）指位固定可引起（qǐ）韌（rèn）帶攣縮致屈曲受限，故手部（bù）外傷時應屈曲位固定（dìng）。指間關節（jiē）隻作屈伸（shēn）運動，兩側也有副韌帶加（jiā）強（qiáng）。結構與掌指關節相同。掌指關節是手指運動的主要關節，伸直位或過伸位強直時（shí），雖指間關節屈伸正常，也（yě）難以與拇（mǔ）指（zhǐ）捏握，功能嚴重受限。若能屈曲到35°～45°則可發揮指間（jiān）關節（jiē）作用，手功能大大改（gǎi）善。